OFFERTE VOERTUIGENVERZEKERING
HOE KUNNEN WIJ U CONTACTEREN ?
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Gemeente
Telefoon
Fax
E-mail
Geboortejaar
Geslacht
MAAK UW KEUZE
Man
Vrouw
Huidige verzekeraar
Huidige Bonus malus graad
Polisnummer
Vervaldatum huidig contract
Aantal ongevallen de laatste 5 jaar (aansprakelijk of niet)
Aantal ongevallen in fout de laatste 3 jaar
Opgelopen rijverbod (JA of NEEN)
Attest rijstage (JA of NEEN)
INFORMATIE OVER HET VOERTUIG
Aard van het voertuig:
MAAK UW KEUZE
Personenwagen
Lichte vrachtwagen
Jeep 4X4
Mobilhome
Old timer
Moto
Bromfiets klasse A
Bromfiets klasse B
Merk
Type
Bouwjaar
Vermogen
Cilinderinhoud
Aantal zitplaatsen zonder bestuurder
Brandstof
MAAK UW KEUZE
Benzine
Diesel
Gas
Indien OMNIUM: de NIEUWWAARDE (excl: BTW /en zonder korting; Incl. OPTIES)
TE VERZEKEREN WAARBORGEN
Burgerlijke aansprakelijkheid
Rechtsbijstand (JA of NEEN)
Beperkte omnium (diefstal, brand, glasbraak) (JA of NEEN)
Volledige omnium (JA of NEEN)
Inzittenden (JA of NEEN)
Pechverhelping (JA of NEEN)
Bijstand Internationaal (JA of NEEN)